Подробная инструкция по выбору оральных контрацептивов для врачей
Оральные контрацептивы (ОК) — один из самых популярных и эффективных методов контрацепции в акушерстве и гинекологии. Однако их правильный выбор требует всестороннего подхода, учитывающего как медицинские, так и индивидуальные особенности пациентки. Эта инструкция поможет врачам принимать обоснованные решения, руководствуясь результатами комплексного обследования, характеристиками конкретной пациентки и клиническими рекомендациями.
I. Подготовительный этап: комплексное обследование перед назначением ОК
Правильный выбор оральных контрацептивов начинается с тщательной диагностики, включающей сбор анамнеза, проведение лабораторных и инструментальных исследований.
1. Сбор анамнеза
Обязательные вопросы, которые следует задать пациентке:
- Возраст — влияет на выбор типа ОК, дозировку и необходимость дополнительного мониторинга.
- Индекс массы тела (ИМТ) — избыточный вес или ожирение могут снижать эффективность ОК.
- Курение — курение в сочетании с приемом эстроген-содержащих ОК увеличивает риск тромбозов.
- Наследственность — тромбофилии, онкологические заболевания, сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе могут стать противопоказаниями.
- Гинекологический статус — регулярность менструального цикла, наличие дисменореи, ПМС, инфекции, передаваемые половым путём (ИППП).
- Сопутствующие заболевания — мигрень, гипертония, диабет, варикоз, заболевания печени.
- Репродуктивные планы — наличие желания забеременеть в ближайшие 1-2 года.
2. Лабораторная и инструментальная диагностика
Обязательные анализы:
- Гормональный профиль (3-5 день цикла):
- ЛГ / ФСГ: соотношение ~1:1. Нарушение (например, 2:1) может свидетельствовать о СПКЯ.
- Эстрадиол: 50-150 пг/мл. Гипо- или гиперэстрогения влияет на выбор дозы ОК.
- Тестостерон общий: 0.2-0.8 нг/мл. Повышение тестостерона — показание для назначения антиандрогенных прогестинов (дроспиренон, диеногест).
- ДГЭА-С: 2.5-10.5 мкмоль/л. Повышенный уровень может указывать на гиперандрогению надпочечников.
- Пролактин: 4-23 нг/мл. Повышение пролактина — возможная причина гиперпролактинемии и требует исключения аденомы гипофиза.
- Биохимия крови:
- Липидный профиль: ЛПНП <3.0 ммоль/л. При повышении — предпочтение гестагенам с метаболической нейтральностью.
- Глюкоза: 4.1-5.9 ммоль/л. Инсулинорезистентность требует использования препаратов с минимальным эффектом на углеводный обмен.
- Печеночные ферменты (АСТ, АЛТ): повышение ферментов является противопоказанием к назначению ОК.
- Коагулограмма:
- D-димер: <0.5 мкг/мл. Повышение D-димера может указывать на повышенный риск тромбообразования.
- Инструментальные методы:
- УЗИ органов малого таза: исключение миомы, поликистоза яичников, эндометриоза.
- Маммография (для женщин старше 40 лет) / УЗИ молочных желез: для исключения опухолей молочных желез.
II. Выбор ОК: учет индивидуальных факторов
1. Возрастные особенности
-
Подростки (15-18 лет):
- Показания: акне, дисменорея.
- Препараты: комбинированные ОК с антиандрогенным эффектом (например, Джес®, Ярина®).
- Осторожно: склонность к депрессии требует дополнительного мониторинга настроения.
-
Женщины 18-35 лет:
- Без факторов риска: монофазные ОК (например, Регулон®, Жанин®).
- При лактации: предпочтение мини-пили (например, Чарозетта®), так как они не влияют на лактацию и не повышают риск тромбозов.
-
Перименопауза (45+):
- Низкодозированные ОК (например, Клайра®) для коррекции цикла и снижения риска остеопороза.
- Противопоказания: гипертония, курение.
2. Метаболический статус и телосложение
- ИМТ >30:
- Ожирение снижает эффективность ОК из-за замедленного метаболизма. Рекомендуется комбинировать ОК с барьерными методами или рассмотреть ВМС с левоноргестрелом (Мирена®).
- Синдром поликистозных яичников (СПКЯ):
- Препараты с антиандрогенными прогестинами (например, Диане-35®) могут быть назначены курсами до 6 месяцев для уменьшения симптомов гиперандрогении.
3. Профессия и образ жизни
- Ненормированный график (медсестры, пилоты):
- Риск пропусков приема: предпочтение трансдермальных пластырей (Евра®) или вагинальных колец (НоваРинг®), так как их не нужно принимать ежедневно.
III. Сравнительный анализ методов контрацепции
| Метод | Эффективность (Индекс Перля) | Плюсы | Минусы |
|---|---|---|---|
| Комбинированные ОК | 0.3-3 | Лечение акне, регуляция цикла | Риск тромбозов, необходимость ежедневного приема |
| Мини-пили | 0.5-4 | Безопасны при лактации | Нерегулярные кровотечения |
| ВМС | 0.1-0.6 | Долгосрочность (до 5 лет) | Риск перфорации, усиление менструаций |
| Импланты | 0.1 | Высокая эффективность | Кровотечения "прорыва" |
IV. Мониторинг после назначения ОК
После назначения оральных контрацептивов необходимо проводить регулярный мониторинг состояния пациентки.
-
Через 3 месяца:
- Контроль артериального давления (АД).
- Повторный липидный профиль и уровень глюкозы в крови.
-
Через 6 месяцев:
- УЗИ органов малого таза для оценки состояния эндометрия и исключения гиперплазии.
-
Экстренные показания для отмены:
- Мигрень с аурой — высокий риск инсульта.
- Желтуха или острая боль в животе — возможная дисфункция печени.
V. Минимизация рисков: памятка для врача
- Курение + возраст >35 лет: абсолютное противопоказание для назначения эстроген-содержащих ОК.
- Наследственная тромбофилия: тест на мутации в Factor V Leiden, протромбиновом гене — при положительном результате использовать только гестагенные препараты.
- Пациентки с эпилепсией: избегать использования ОК, так как препараты против эпилепсии могут индукцировать ферменты печени и снижать эффективность ОК.
